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Preguntas de Fondo (escriba la respuesta o rellene el cuadrado como sea apropiado)

¿Es la primera visita del paciente aquí?
Fecha de Visita:
Por favor señale para cuál de los procedimientos siguientes estuvo aquí:

A. Admisión

1. Verificación de información personal y seguro
2. Cortesía de la persona que la admitió
3. Capacidad de la persona que la admitió de asistirle con preguntas o direcciones (si alguno)
4. Evaluación de proceso de readmisión (si alguno)
Comentarios:

B. Pruebas y Tratamientos

1 Espera para pruebas y tratamientos
2. Preocupación mostrada por su comodidad durante pruebas o tratamientos
3. Cortesía de la persona que le saco sangre (si es aplicable)
4. Cortesía de la persona que comenzó su inyección intravenosa (si es aplicable)
Comentarios:

C. Alojamientos

1. Limpieza
2. Atmósfera general
Comentarios:

D. Cuestiones personales

1. El Personal se preocupo por su privacidad
2. El grado al cual el personal de hospital se dirigió a sus necesidades emocionales
3. Respuesta a preocupaciones/quejas hechas durante su visita
Comentarios:

E. Evaluación total

1. Entusiasmo total del hospital
2. Que tan bien trabajo el personal para su cuidado medico
3. Probabilidad de que recomiende este hospital a otros
4. Evaluación general de cuidado dado en hospital
Comentarios:
Nombre del Paciente (opcional):
Número de teléfono (opcional):
Domicilio (opcional):